Peritoneale tuberculose werd vastgesteld bij een 38-jarige man uit Curaçao, een 42-jarige Nederlandse man en een 38-jarige vrouw uit Suriname.Alle patiënten woonden op het moment van diagnose al meer dan tien jaar in Nederland.De tijd tot diagnose en behandeling varieerde tussen patiënten.Factoren die bijdroegen aan de vertraagde diagnose waren niet-specifieke symptomen, het niet in overweging nemen van blootstelling aan tuberculose, het raadplegen van meer dan één arts en vertraging bij het verkrijgen van voldoende materiaal voor histopathologische en microbiologische tests.Deze gevallen tonen aan dat peritoneale tuberculose een diagnostische uitdaging kan vormen.Gezien de stijgende incidentie van tuberculose in Nederland zullen huisartsen en medisch specialisten vaker te maken krijgen met patiënten met extrapulmonale tuberculose.We raden aan dat clinici altijd rekening houden met blootstelling aan tuberculose, zelfs bij patiënten afkomstig uit niet-endemische landen.In geval van verdenking op peritoneale tuberculose, is laparoscopie met peritoneale biopsie het diagnostisch hulpmiddel bij uitstek en moet dit onverwijld worden uitgevoerd.Belangenconflict en financiële steun: geen verklaard.Het aantal patiënten met extrapulmonale tuberculose in Nederland de laatste jaren.Er zullen artsen van meer verschillende specialismen patiënten met deze aandoening zien.Het is van belang dat zij aandacht hebben voor de mogelijkheid om een ​​patiënt te onderzoeken aan tuberculose en dat zij de diagnose 'tuberculose' in overwegingen nemen.In deze klinische les laten wij aan de hand van 3 patiënten zien hoe moeilijk het stellen van de diagnose kan zijn.Het aantal nieuwe patiënten met tuberculose in Nederland daalden, maar steeg in 2015 van 814 naar 867 per jaar.Dit komt vooral door een toename van het aantal asielzoekers uit endemische gebieden, ook door een iets hogere incidentie onder inwoners die geboren zijn in Nederland.1Extrapulmonale tuberculose werd in 2015 bij 365 (42%) van de 867 vaststellinge patiënten gebruikt.Daarnaast waren er 131 patiënten met zowel pulmonale als extrapulmonale lokalisaties.Tuberculose van de tractus digestivus kwam 32 keer voor.Extrapulmonale tuberculose komt vaker voor bij mensen die geboren zijn in endemische gebieden;bijna drie kwart van de tuberculosepatiënten in Nederland behoort tot deze groep, wat de hoge incidentie van extrapulmonale tuberculose ontwerp.1De volgende geschiedenissen illustreren dat het stellen van de diagnose moeilijk kan zijn en dat het, vooral bij patiënten uit niet-endemische gebieden, lang kan duren voordat er aan extrapulmonale tuberculose wordt gedacht.Patiënt A 38-jarige man afkomstig uit een Curaçaose, werd door de verklaring vanuit het oogpunt van ascites.De voorgeschiedenis vermeldde een pneumokokkenpneumonie met empyeem 10 jaar geleden, waarvoor thoracotomie werd verricht.Patiënt woonde 14 in Nederland en was een maand voordat wij hem voor het eerst in Curaçao zijn geweest.Hij was sinds 2 maanden bemerkt dat zijn buik boller werd en was 3 kg afgevallen.Hij had geen longklachten en geen tuberculosecontacten gehad.Patiënt rookte niet.Wij zagen een magere man met een bolle buik met verschuivende demping.De lymfeklieren in de hals, liezen en oksels waren niet vergroot.Differentiaaldiagnostisch dacht wij aan een maligniteit, gedecompenseerde levercirrose en peritonitis tuberculosa.De röntgenfoto van de thorax was niet afwijkend;de echo van het abdomen ascites en een verdikt omentum.Aanvullend CT-onderzoek liet mesenteriale lymfadenopathie en verdikking van het peritoneum zien (figuur 1).De uitslag van de hiv-test was negatief.We verrichtten een ascitespunctie;er was sprake van lymfocytose in het ascitesvocht, maar de Ziehl-Neels-kleuring en de asciteskweek op mycobacteriën waren negatief.5 weken volledig wij patiënt voor het eerst gesneden, besloten we tot een diagnostische laparoscopie;bij de laparoscopie zagen wij miliaire laesies op het peritoneum.Bioptenn zonder granulomateuze ontsteking aankleuring van mycobacteriën, maar de uitslag van PCR op cobacterium tubercul-complex was positief.We vergelijken patiënten met quadrupeltherapie voor tuberculose.De ascites nam hier snel af.De peritoneumkweek de uiteindelijke een M. tuberculosis die goed gevoel was voor tuberculostatica.Patiënt kon het gebruik van ethambutol en pyrazinamide na 2 maanden staken.De totale therapieduur van 6 maanden.Patiënt B, een 42-jarige toekomstige man en dyspneu.Hij had een blanco voorgeschiedenis en rookte sigaretten.Bij fysiek onderzoek, laboratoriumonderzoek en echografisch onderzoek.CT-onderzoek van de thorax en longfunctieonderzoek.Omdat zijn gewicht stabiel blijft, product wij patiënt terug naar de huisarts en werd een expectatief beleid gevoerd.6 maanden later werd patiënt verbonden, nu naar de spier- en gewrichtsklachten, gewichtsverlies, nachtzweten en een submandibulaire verlenging.De reumatoloog overwoog polymyalgia rheumatica, maar een lage bezinking pleitte hier tegen.Er werd besloten een gastroscopie te ontwikkelen en patiënt te selecteren naar de chirurg voor analyse van de submandibulaire bewerking.Geruime tijd later kwam patiënt bij de reumatoloog voor de resultaten.De gastroscopie ontstaan ​​geen afwijkende en de gevolgen in de halste op een latere halscyste.Patiënt gaf nu echter thoracale pijn aan en er werd een CT-onderzoek van de thorax en bovenbuik verricht.Hierop werd lymfadenopathie in epigastrio en in de leverhilus gezien.Aanvullend CT-onderzoek van de buik als cites, een diffuus afwijkend mesenterium en omentum en lymfadenopathie en rond de grote vaten.De reumatoloog overwoog een maligniteit van tuberculose en liet een echogeleide punctie van een van de lymfeklieren in de leverhilus bevorderen.Hierin werd granulomateuze ontsteking met zuurvaste staven gezien, maar een kweek werd niet verricht;de patiënt werd aan ons gevraagd.Om materiaal voor een kweek te verkrijgen wij een diagnostische laparoscopie uitvoeren, waarbij het beeld van peritonitis tuberculosa werd gezien.De kweek van het biopt groei van M. tuberculosis, waaruit de diagnose 'peritonitis tuberculosa' is voortgekomen.Bij navraag bleek patiënt tot 3 jaar geleden veel gereisd te hebben, onder andere naar Azië en Curaçao.9 maanden volledig wij patiënt voor het eerst zagen, geplaatstn wij hem in op quadrupeltherapie.Het isolaat van de mycobacterie uit het biopt bleek goed gevoel en na 2 maanden werden de ethambutol en pyrazinamide gestaakt.Patiënt werd 9 langdurige en herstelde langzaam.Patiënt C, oudere vrouw afkomstig uit Suriname, 38-jarige vrouw afkomstig uit Suriname, werd naar vanwege ascites.Haar voorgeschiedenis was blanco.Patiënte woonde ruim 20 jaar in Nederland en was 5 jaar geleden voor het laatst in Suriname geweest.Ze had sinds 8 weken last van eetlust, gewichtsverlies, toename van de buikomvang, vermoeidheid en nacht.Bij lichamelijk onderzoek van de gynaecoloog verschuivende demping en echografisch onderzoek van de buik alscitaten.CT-onderzoek van de thorax en het achterlijf pathologisch vergrote lymfeklieren links axillaire en een afwijkende adnex aan de linkerzijde.De gynaecoloog overwoog een ovariumcarcinoom en verrichtte een ascitespunctie.In het ascitesvocht was sprake van lymfocytose, maar er werden geen maligne cellen gevonden.Patiënte werd met de differentiaaldiagnose 'tuberculose, lymfoom, syndroom van Meigs of ovariumcarcinoom' naar ons vinden.Wij herhalen de ascitespuntie om een ​​Ziehl-Neelsen-kleuring en kweek op mycobacteriën te kunnen doen.Beide bepalingen waren negatieve, we besloten tot een excisie van een van de axillaire lymfeklieren.Pathologisch onderzoek van de lymfeklieren ontstaan ​​necrotiserende granulomen en met auraminekleuring werden zuurvaste staafjes gezien;de kweek van dit materiaal was positief voor M. tuberculosis (figuur 2), die goed gevoel was voor isoniazide, ethambutol, rifampicine en pyrazinamide.We hebben patiënten met quadrupeltherapie gedurende 2 maanden, gevolgd door 7 maanden rifampicine en isoniazide.Hierop typisch patiënte zich uitstekend;op een controle-CT-scan waren de verdwenen.De beschreven patiënten een infectie met M. tuberculosis-complex.Hun ziektegeschiedenissen illustreren dat deze infectie zich jaren na expositie voor het eerst kan manifesteren.Door de specifieke kenmerken en het gebrek aan niet-invasieve diagnostische tests is de infectie soms moeilijk te diagnosticeren.Primaire infectie met M. tuberculosis ontstaat vormen zijn ingeademd en de lymfeklieren hebben bereikt.dit wordt het primaire complex genoemd.Verspreiding naar andere organen kan via lymfe- en bloedvaten.Slechts 10% van de ontwikkelene personen ontwikkelt actieve tuberculose.Bij de overige individuen ontstaat een latente infectie.2Bij afname van de afweer kan activering van de latente infectie optreden, wat leidt tot postprimaire tuberculose.Postprimaire tuberculose kan zich zowel in de longen (pulmonaal) als buiten de longen (extrapulmonaal) manifesteren.Peritonitis tuberculosa kan ontstaan ​​door hematogene verspreiding vanuit een pulmonaal focus en door verspreiding vanuit aangrenzendee lymfeklieren van organen.3Peritonitis tuberculosa veroorzaakt specifieke symptomen.Comorbiditeiten zoals levercirrose kunnen het beeld verder vertroebelen.De meest voorkomende klachten zijn (37-65%), geweld van de buikomvang (71%), gewichtsverlies (32-61%) en koorts (37-59%).3,4 nachtten, diarree en zijn beschreven.Bij onze patiënten patiënten vermindering (patiënt A, B en C) en toename van de buikomvang (patiënt A en C) het meest voor.Frequente gevolgen bij lichamelijk onderzoek zijn ascites (73%) en pijn bij palpatie (48%).3 De verschillende diagnose bij een typisch beeld is: levercirrose, maligniteit en peritonitis tuberculosa.Aanvullend onderzoek is om onderscheid te maken tussen deze aandoeningen.Het is van belang om te vragen naar risicofactoren zoals contact met tuberculosepatiënten en verblijf in van beoogde uit endemische gebieden.Ook wanneer het bezoek aan een endemisch laatste gebied jaren geleden was, is een infectie met tuberculose mogelijk, zoals we zagen bij patiënt A, B en C. Bij patiënt B zat er geruime tijd zijn bezoek aan de huisarts en het stellen van de diagnose door de aspecificiteit van de symptomen en de beperkte aandacht voor de risicofactoren voor tuberculose.De beschikbare diagnostische tests voor peritonitis tuberculosa zijn beperkt.Het is echter belangrijk om de diagnose zo snel te stellen, omdat vertraagde diagnose mogelijk te stellen en te gaan met een hogere mortaliteit.5Laboratoriumuitslagen nauwelijks dragen bij aan de diagnose en tonen tekenen van chronische ontsteking.De tuberculinehuidtest en 'interferon-gamma release assay' (IGRA) zijn bedoeld voor de diagnostiek van tuberculose en spelen geen rol in de diagnostiek naar actieve tuberculose.Wel is een hiv-test van belang.Patiënten die besmet zijn met hiv hebben een groter risico op actieve tuberculose en komen vaker met atypische klachten bij de arts.Ook heeft een co-infectie met hiv consequenties voor de behandeling.2Beeldvormend onderzoek Met echografie en CT-onderzoek van de buik zijn andere aandoeningen, zoals een maligniteit, te onderscheiden.Veelvoorkomende komende bij patiënten met peritonitis tuberculosa zijn ascites (patiënt A, B en C), mobiele septa in de ascites, een verdikt peritoneum, mesenterium van omentum (patiënt A en B) en abdominale lymfadenopathie (patiënt A en B).3,6 ,7 Een röntgenfoto van de thorax moet altijd verricht worden om pulmonale en bewerkte tuberculose uit te sluiten.Onderzoek ascitesvocht Een diagnostische ascitespunctie is gemakkelijk uit te voeren en weinig belastend.Kenmerkend voor ascitesvocht bij peritonitis tuberculosa zijn lymfocytose, hoge waarden van LDH (> 900 U/l) en totaal eiwit (> 25-30 g/l) en een serum-ascites-albuminegradiënt (SAAG) die lager is dan 11 g/l .3,4,8 Deze waarden zijn echter niet specifiek voor peritonitis tuberculosa en worden beïnvloed door onderliggende aandoeningen als nierinsufficiëntie en levercirrose.3,8De Ziehl-Neelsen-kleuring op ascites is bij slechts 0-4% van de positief en het percentage positieve asciteskweken op mycobacteriën veranderingen in de literatuur van 16-92.3-6,8 Een fout-negatieve uitslag van de Ziehl-Neelsen-kleuring en de asciteskweek, zoals bij patiënten A en C, komt dus regelmatig voor.Wat kan leiden tot vertraging in de diagnose en behandeling.Bij patiënt ging er 5 weken tussen zijn eerste bezoek aan de poli Interne geneeskunde en de laparoscopie, onder andere omdat er gewacht werd op de resultaten van de ascitespunctie.Mogelijke bepaling van adenosine-deaminase(ADA)-activiteit in ascites bijdragen aan het diagnosticeren van peritonitis tuberculosa.ADA komt vrij tijdens de cellulaire immuunrespons die bij een tuberculose-infectie geactiveerd wordt.De uitslag van deze bepaling kan echter fouten veroorzaken bij ascites tien gevolgen van een maligniteit en foutief verlaagd bij hiv-positieve patiënten.9De gouden standaard voor de diagnose 'peritonitis tuberculosa' is een positieve kweek uit een peritoneumbiopt of een histopathologisch beeld van het biopt uit het verleden bij tuberculose.Het biopt wordt bij ontvangst ontvangen tijdens laparoscopie.Het laparoscopische beeld van peritonitis tuberculosa bestaat uit een verdikt, hyperemisch peritoneum met witte noduli van micronoduli, adhesies en ascites en is zó kenmerkend dat de diagnose vaak al tijdens de operatie kan worden gesteld.3,4De meest. meest bijzondere histopathologische bevinding zijn granulomen (75-93%).48 Verder kunnen tekenen van chronische peritonitis gezien worden8 Kweek op mycobacteriën levert in 38-92% van de gevallen een positieve uitslag, zoals bij patiënt A en B. 3,8 De kweekuitslag is belangrijk, zowel voor het stellen van de diagnose als voor het bepalen van de gevoeligheid voor tuberculostatica;op grond daarvan kan de behandeling worden gestart.De van patiënten met tuberculose is op genezing van de patiënt, herstel van kwaliteit van leven, van transmissie, voor intense van de recidiefkan.Een inadequate behandeling geeft kans op, met risico op transmissie, resistentievorming en endogene reactivatieDe standaardbehandeling begint met een vaste fase van minimaal 2 maanden waarin 4 middelen gegeven worden, namelijk isoniazide, ethambutol, rifampicine en pyrazinamide.In deze fase wordt een snelle en sterke reductie van de bacterieload nagestreefd.Hierna volgt de continuatiefase, waarin gedurende minimaal 4 maanden 2 middelen worden gegeven.De aard en duur van de therapie moet worden aangepast wanneer resistentie wordt bewezen en bij bijwerkingen.Het doel van de continuatiefase is alle bacteriën te doden en sterilisatie van de infectiehaarden te bereiken.2,10Dames en Heren, de atypische symptomen van peritonitis tuberculosa en de lage prevalentie van tuberculose in Nederland kunnen leiden tot een vertraagde diagnose van deze ernstige maar goed behandelbare aandoening.Het is belangrijk om aandacht te houden voor de ontwikkeling van tuberculose van inwoners en ook reizigers in endemische landen heeft plaatsgevonden.Bij een vermoeden van peritonitis tuberculosa is een diagnostische laparoscopie met peritoneumbiopten het diagnosticum van eerste keus.Deze laparoscopie dient zonder uitstel verricht te worden.Tuberculose in Nederland 2015: Surveillancerapport inclusief rapportage monitoring van interventies.Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM);2016.Handboek Tuberculose 2016. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds;2016.Sanai FM, Bzeizi KI.Systematische beoordeling: tuberculeuze peritonitis - presentatie van kenmerken, diagnostische strategieën en behandeling.Aliment Pharmacol Ther.2005;22:685-700.Medlinedoi:10.1111/j.1365-2036.2005.02645.xHong KD, Lee SI, Maan HY.Vergelijking tussen laparoscopie en niet-invasieve tests voor de diagnose van tuberculeuze peritonitis.Wereld J Surg.2011;35:2369-75.Medlinedoi:10.1007/s00268-011-1224-2Chow KM, Chow VCY, Hung LCT, Wong SM, Szeto CC.Met tuberculeuze peritonitis geassocieerde mortaliteit is hoog bij patiënten die wachten op de resultaten van mycobacteriële kweken van ascitesvloeistofmonsters.Clin Infect Dis.2002;35:409-13.Medlinedoi:10.1086/341898Vardareli E, Kebapci M, Saricam T, Pasaoglu O, Açikalin M. Tuberculeuze peritonitis van het natte ascitische type: klinische kenmerken en diagnostische waarde van beeldgeleide peritoneale biopsie.Graaf lever Dis.2004;36: 199-204.Medlinedoi:10.1016/j.dld.2003.10.016Kang SJ, Kim JW, Baek JH, et al.De rol van ascites-adenosine-deaminase bij het onderscheid tussen tuberculeuze peritonitis en peritoneale carcinomatose.Wereld J Gastroenterol.2012;18:2837-43.Medlinedoi: 10.3748/wjg.v18.i22.2837Shakil AO, Korula J, Kanel GC, Murray NG, Reynolds TB.Diagnostische kenmerken van tuberculeuze peritonitis in de afwezigheid en aanwezigheid van chronische leverziekte: een case-control studie.Ben J Med.1996;100:179-85.Medlinedoi:10.1016/S0002-9343(97)89456-9Sharma MP, Bhatia V. Abdominale tuberculose.Indiase J Med Res.2004;120:305-15 Medline.Richtlijnen voor de behandeling van tuberculose.4e druk.Genève: Wereldgezondheidsorganisatie;2010.HagaZiekenhuis, afd.Interne geneeskunde, Den Haag.Drs.M. Koning en drs.LM van der Pol, aiossen interne geneeskunde;dr.ing.EF Schippers, internist-infectioloog (tien jaar: LUMC, afd. Infectieziekten, Leiden).Neem contact op met drs.M. Koning (m.koning@lumc.nl)Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.Drs.Jaap S. van der Laan (patholoog, HagaZiekenhuis Den Haag) stelde het fotomateriaal beschikbaar voor figuur 2 en controleerde het onderschrift bij deze figuur.Schrijf je nu in op onze nieuwsbrief en ontvang elke donderdag de meest artikelen in je mailbox.